-انتشار گازCOحاصل از انفجار و انتقال ازبلوکCبه بلوکB، این رویداد که حداقل به میزان15دقیقه بطول انجامیده است. متاسفانه در این فرصت حیاتی، اطلاع رسانی فوری به کارگران مشغول در بلوکBو تخلیه سریع به منظور نجات جان آنها، صورت نپذیرفته است.

-از نظر نقشه تهویه، اتصال بلوکCوBبه یکدیگر اقدامی اصولی نبوده وسبب انتقال گازCOاز بلوکC به بلوکBگردیده است.

-عدم توقف سریع فن هایا تغییرجهت تهویه کهسبب ادامه یافتن جریان گازCOاز بلوکCبه بلوکBشده است.

-امکان استفاده بهینه از کپسول خودنجات به دلیل عدماطالع رسانی فوری به کارگران ونبود سیستم گازسنج، سیستم کنترل (مانیتوریگ) وهشدار(آالرم)خودکار میسر نشده است.

عواملی که می توانست از بروز حادثه و یا شدت آن پیشگیری کند

-آزاد سازی اصولی و به موقع گام اول استخراج در کارگاه82،برای جلوگیری از تخریب و ریزش ناگهانی و محبوس شدن کارگران

-توجه مجموعه بهره بردار معدن به وضعیت نقشه های تهویه دوبلوکBوCدر خصوص «مشخصات مسیرهای تهویه، بادبزن های اصلی و فرعی، جهت های جریان هوا، مقدار هوا، مقاومت افت فشار هر شاخه و کل معدن، محل دربهای تهویه و انجام به موقع اقدامات اصالحی و نصب سیستم مانیتورینگ معدن و سایر و سیستم های تهویه» که در فصل نهم آیین نامه ایمنی معادن مورد اشاره قرار گرفته است، از جمله موارد پیشگیری و کاستن از شدت حادثه است که از آن غفلت شده است.

-آموزش های لازم در خصوص استفاده بهینه از کپسول خودنجات توسط کارگران که به نظر میرسد در خصوص حادثه معدن طبس اگر آموزشهای الزم برای کارگران، کارفرما و بازرسان معدن به صورت کامل صورت گرفته بود، احتمال جلوگیری از افزایش تلفات ناشی از حادثه وجود داشت.

-توجه به هشدار کارگران در خصوص احساس بوی گاز در روزهای منتهی به حادثه و و گزارش به مسئولان کمیته حفاظت فنی استان و توقف کار توسط مسئول ایمنی و بهره بردار معدن مربوط که به نظر می رسد درصورت توجه به این نکات و الزامات امکانجلوگیری از وقوع حادثه، میسر می گردید.

-نصب سیستم قطع خودکاربرق در معدن با این توضیح که سازوکار عملکرد این سیستم ها به گونه ای است که به محض تجاوز غلظت گاز از حد مجاز، کلیه تجهیزات برقی درحال فعالیت در محیط معدن به صورت خودکار از کار می افتند. بدیهی است چنانچه معدن معدنجو مجهز به این سیستم ها بود قبل از وقوع انفجار نخست در بلوکCًو همزمان با انباشت گاز متان درآن محیط، تجهیزات برقی از کار باز می ایستاد و احتمال منجر به ایجاد جرقه احتمالی و رخداد انفجار نخست نمی شد.

تحلیل حادثه

با توجه به مجموع بررسی ها محرز است که نقطه آغاز حادثه معدن معدنجو، انفجار ناشی از تجمع بیش از حد مجاز گاز متان بوده است. مطابق با بررسی های اولیه صورت گرفته، به نظر می رسد این افزایش غلظت در ابتدا به دلیل عدم کارایی مناسب سیستم تهویه و در ادامه به دلیل حفاری غیر اصولی و ریزش بخشی از توده گام اول استخراج کارگاه بوده که منجر به افزایش غلظت گاز متان در آن محل شده است ( نقص اول )با تجمع گاز متان به دلیل عدم وجود سیستم مانیتورینگ گاز،حسگرهای (سنسورهای)دقیق ثابت و سیستم های هشدار (آلارم) خودکار، اطلاع رسانی به موقع صورت نپذیرفته است و همین امر منجر به آن شده است که کارگران،کارگاه استخراج را سریعا ترک نکرده اند (نقص دوم) با عبور غلظت گاز متان از حد مجاز، با کوچک ترین شعله یا جرقه، انفجار رخ می دهد و منشاء جرقه می تواند عوامل متعددی همچون تجهیزات برقی و الکترونیکی، برخورد ابزارآالت و یا واگن ها با سنگ، دستگاه های نامطمئن (ضد حریق نبودن) و سایر موارد باشد که با توجه به نتایج بررسی های اولیه، انفجار اول در بلوکCاحتماال پس از افزایش غلظت گاز متان به شرح پیش گفته، به دلیل ادامه فعالیت تجهیزات موجود (در فقدان وجود سیستم های ایمنی هشدار و قطع کن) رخ می دهد.(نقص سوم) به استناد نتایج اولیه گزارش های حاصل از بررسی کارشناسان، پس از رخداد انفجار اول، موج حاصل از آنو وجود گرد زغال باعث می شود تا دو انفجار پی در پی دیگر در کارگاه های مجاور به فاصله زمانی جزیی اتفاق بیفتد و لذا مجموعا در بلوکC، سه انفجار به دلیل غلظت غیرمجاز گاز متان اتفاق افتاده است، الزم به ذکر است مطابق با آیین نامه ایمنی معادن، زهکشی گاز بایستی مستمرا در معادنانجام گردد که این امر نیز در معدن معدنجو انجام نشده است

لذا متاًسفانه خطا در نحوه انجام عملیات استخراج زغال سنگ و ریزش بخشی از توده در حال استخراج و تشدید غلظت گاز متان و عدم تهویه سریع آن به دلیل ناکارآمدی سیستم تهویه، فقدان سیستم مانیتورینگ و تجهیزات گازسنجی ثابت گاز و سیستم های قطع کن منجر به وقوع انفجارها در بلوکCو فوت21نفر از کارگران در این بلوک می شود. در ادامه ایجاد و انتشار قابل توجه گاز مونوکسیدکربن (CO) حاصل شده از انفجار گاز متان و اشتعال ناقص گرد زغال سنگ در بلوکCو انتقالبه وسیله سیستم تهویه (فن مکشی) که بدون رعایت الزامات فنی مقتضی تعبیه شده بوده به کارگاهBمنتقل شده است (نقص پنجم). لازم به اشاره است در این فاصله زمانی، جهات مکش و دهش در سیستم تهویه تغییر نکرده و حتی فن های منصوبه بین دو بلوکBوCهم متوقف نشده اند (نقص ششم).در نهایت29نفر از کارگران مشغول به کار در بلوکBبه دلیل افزایش بیش از حد گازCOو عدم استفاده از کپسول خودنجات به دلیل نبود سیستم اطالع رسانی و تجهیزات گازسنجی وهشدار(آالرم)خودکار، دچار مرگ خاموش شده اند(نقص هفتم).

با اضافه شدن3نفر از17نفر مصدوم این حادثه به فوتی ها، مجموع جان باختگان حادثه معدن معدنجوی طبس به 52 نفر می‌رسد.

منبع : اعتماد